从全身90%表皮剥脱、糜烂到全身皮肤恢复如初环球策路，西安交通大学第二附属医院专家向“医学界”还原了诊疗过程。
撰文 |郭雪梅
责编丨汪 航
近日，西安交通大学第二附属医院接诊了一位令人揪心的患儿，11岁的小马全身90%表皮剥脱，糜烂，发热不退，全身无力……
主管医生张岚副主任医师向“医学界”介绍，小马是在用“退烧药”后诱发了药物不良反应，全身出现皮疹，随后确诊为中毒性表皮坏死松解症（TEN）。这是一种严重且罕见的急性皮肤黏膜疾病，皮损面积越大，病死率越高。
此前，小马服用过退烧药尼美舒利，肌肉注射了柴胡退热剂。前者已被国家药监局明确禁止用于12岁以下儿童，后者则是中药注射液，同样为“儿童禁用”。
“退烧药可能是导致病情的原因之一，除了退烧药，抗惊厥药、抗抑郁药、抗感染药物等都可能导致TEN。”张岚建议，如果家长或首诊医生发现患儿在服用相关药物后出现皮疹等情况，应高度怀疑TEN，并及时就医治疗。
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本文图片皆来源于西安交大二附院
疾病进展迅速
张岚医生告诉“医学界”，11岁的小马在服用退烧药尼美舒利、肌肉注射柴胡退热剂不久，便出现全身皮疹，最终确诊为TEN。
从完整病程来看，小马的皮疹进展比较迅速，最初仅面部出现少量皮疹，但很快扩展至全身，病情发展迅猛，随即在宁夏当地医院住院接受治疗。
当地医院高度重视小马的病情，考虑到可能出现的严重并发症，如全身脓毒血症、败血症以及弥散性血管内凝血（DIC）等问题，迅速给予免疫支持及抗感染治疗。
然而，由于小马的皮肤损伤面积极大，护理和皮肤用药的要求极高，宁夏当地医院决定将其转至上级医院进一步救治。
5月29日晚12点左右，小马的父母担心路上堵车会耽误孩子的救治时间，于是120转运急救车选择夜间出发，连夜赶往西安交大二附院。
“医学界”了解到，小马转至西安交大二附院儿科重症监护室时，生命体征尚稳定，呼吸、心率和血压均在正常范围内，未出现肾功能衰竭、呼吸衰竭或凝血功能障碍等危及生命的状况。
但他的感染指标很高，例如白细胞数、中性粒细胞数明显下降，提示体内存在重症感染表现，同时C-反应蛋白等指标均显著升高。
此外，小马全身皮肤出现了90%的剥脱，面积之大令人触目惊心。“当时第一眼看到孩子，他全身被厚厚的纱布覆盖。我们轻轻拨开纱布后，发现皮肤有大面积损伤，后背整个皮肤大片剥脱，孩子非常疼痛。”张岚说。
不止是疼痛，这种大面积的皮肤剥脱还导致小马大量体液丢失，若发生严重脓毒血症、肾功能衰竭、多脏器衰竭，随时可能危及生命。
病程进展之快、救治难度之大环球策路，对儿科重症团队来说是个不小的挑战。
复盘救治过程
面对这一急危重病例，西安交大二附院儿科重症团队立即响应。
当晚，儿科主任杨琳教授带领医护团队迅速制定系统性诊疗方案，并联动皮肤科、整形美容烧伤科、眼科、口腔科及肾内科等科室进行多学科会诊，为小马提供全方位的医疗支持。
张岚告诉“医学界”，在整个治疗过程中，尤其是关键的第一周，最大的难点在于感染的防控。由于患儿皮肤大面积剥脱，渗出明显，极易引发感染。一旦感染进入血液，可能引发脓毒血症、败血症，甚至多器官功能衰竭，这是该病最严重的后果。
因此，医护团队高度关注感染风险，每日密切观察皮肤恢复情况，并根据皮肤状态变化调整用药策略。
治疗初期以控制感染、减少炎症风暴、保持水电解质平衡、减少患儿痛苦为主，后期则侧重润滑保湿、促进皮肤恢复，使用外用药物促进愈合。
科室团队还为小马实施了血浆置换进行对症治疗，以快速滤出体内的毒素。小马住院当天即安排了皮肤培养，第二天结果显示为葡萄球菌感染。在后续的血浆置换过程中，团队将毒素因子置换出去，随后给予免疫支持治疗，以增强人体的抵抗力。
由于小马全身皮肤剥脱面积较大，护士团队面临的问题也比较棘手。“难度主要是如何在大面积皮肤受损的情况下保持无菌环境。”张岚说，为此，护士团队专门与医院皮肤科、烧伤整形科进行会诊。
住院期间，科室为小马专门安排了单间病房，并配备了烧伤病人的专用护理罩子，同时将房间温度调高，以帮助维持体温并减少热量散失；护士每天为他进行三次全面的大换药，严格遵循无菌操作规程，涂抹药物以保持皮肤湿润，减少体液丢失，同时给予静脉液体治疗。
事实上，不仅是全身皮肤，小马的口腔和眼睛也全部受到影响。眼睛因皮肤破溃粘连睁不开，口腔黏膜也出现溃烂，口唇大面积皲裂结痂。为此，科室还联合口腔科、眼科为小马制定了详细的护理计划。
比如，护士每天2~3小时为他进行口腔护理，涂抹促进表皮生长的药物，保持干净无菌；定期为小马滴入眼药水，并在其眼部涂抹保护剂，以防止眼睛因长期暴露而受到损伤。
护士团队为患儿进行皮损护理
在小马的治疗过程中，科室团队十分重视治疗中的疼痛管理和心理干预。考虑到小马的血流动力学不稳定且皮肤疼痛，科室为他开了镇痛药物，并在家长无法陪护的初期引入心理干预，医护团队还利用休息时间陪小马聊天，病情稳定后立即安排家属陪护。
此外，为防止孩子因看到自身受损皮肤而产生恐惧或焦虑情绪，医护人员也会尽量避免让孩子接触到镜子或手机等可能使其看到自身皮肤状况的物品。
经过精心治疗和护理，小马在入院一周左右时，表皮皮肤开始逐渐生长，干痂脱屑后新皮肤逐渐覆盖，口腔功能也逐渐恢复，开始能够进食，整体情况持续好转。第20天顺利出院。
患儿出院时与医护人员合影
出院时，小马的全身皮肤基本恢复正常，但因皮肤仍处于高敏状态，医院为他开具了外用止痒药物以巩固治疗效果，并特别叮嘱家长注意防晒，避免阳光刺激引发皮肤问题。
张岚告诉“医学界”，尽管小马复发的可能性较小，但以后在用药方面需格外慎重。比如对于曾引发过敏反应的药物，建议今后尽量避免使用；如果必须使用相关药物，应尽可能选择替代药物，以降低患病风险。
尼美舒利12岁以下儿童禁用
柴胡注射液儿童禁用
针对这一病例，儿童退烧药的使用问题也再次引发关注。事实上，这并非个例。此前，国内多家医院也接诊过因服用感冒药或退烧药而出现TEN的患儿。
张岚告诉“医学界”，所有（即常见的退烧药）都可能引发这种疾病。根据《Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症诊疗专家共识》，常见可诱发TEN的药物包括抗惊厥药、抗抑郁药、磺胺类药、非甾体抗炎药、抗感染药物。
近年来，随着靶向药物及小分子药物的应用不断增加，以免疫检查点抑制剂和抑制剂为主的药物不良反应报道也越来越多，这提醒医务人员和家长在使用这些药物时需要密切关注可能出现的不良反应。
值得注意的是，在小马这一病例中，最初用于治疗发热的尼美舒利和柴胡注射液均为临床错误使用。
尼美舒利是一种非甾体抗炎药，曾被广泛用于退热和止痛。然而大量研究表明，尼美舒利可能对儿童肝脏和中枢神经系统造成严重损害。因此早在2011年，国家药监局就已明确禁止尼美舒利口服制剂用于12岁以下儿童。
柴胡注射液则是一款在临床上使用超过70年的退热药，曾经普遍用于流行性感冒的发热治疗，在儿童临床用药上，它更多用来当作“退烧针”，给孩子们退热。
但近年来的研究发现，柴胡注射液可能引发严重的过敏反应，如皮疹、过敏性休克等。2023年，国家药监局明确要求柴胡注射液说明书中标注“儿童禁用”。
“对于小马的情况，虽然我们考虑其病情可能与用药有关，但在追问病史后，我们不能完全确定是否还有其他食物或药物的影响。因此，我们只能说药物与病情相关性较高，但不能绝对肯定。”
张岚介绍，TEN早期症状通常以皮疹为主，可能仅表现为瘙痒性皮疹，不一定伴有剥脱。部分患者在使用相应药物治疗后，皮疹可能会停止进展。
目前，TEN很难提前预防，因为其发生与个体差异有关，早期并没有明确的预警指标。“我们能观察到的典型表现是皮疹的快速进展和全身皮肤剥脱，一旦出现这些症状，诊断就相对明确。”
经过多年发展，西安交大二附院在救治TEN患儿方面积累了丰富的经验。张岚介绍，医院儿科重症监护室就曾接诊过五六例TEN重症患儿，均顺利救治出院。
在救治过程中，医院高度重视感染的预防与识别，并充分发挥多学科协作的优势，联合皮肤科、烧伤整形科、眼科、口腔科、肾内科等科室共同参与救治，为患儿提供全方位的治疗方案。
由于TEN并非常见病，一些医院可能没有足够的药物储备，甚至需要外购相关药物。而西安交大二附院凭借其强大的综合医疗资源，能够迅速调配各种皮肤用药，满足患儿在不同阶段的治疗需求。这种综合救治模式的成功经验，为其他医疗机构提供了宝贵的参考。
来源：医学界
校对：臧恒佳
编辑：张金金
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